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妊娠糖尿病篩查
瀏覽次數:2755次 發(fā)布日期:2013-1-10 10:28:36

妊娠糖尿病篩查

妊娠糖尿病可以定義為妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現的任何程度的葡萄糖耐受不良,是指妊娠期間的相對高血糖狀態(tài)。妊娠糖尿病的傳統定義主要基于統計學(xué)標準。3小時(shí)100克口服葡萄糖耐量測試后,如果至少在2個(gè)時(shí)間點(diǎn)葡萄糖水平達到或超過(guò)平均值以上兩個(gè)標準差,該婦女可被定義為患有糖尿病。妊娠糖尿病最初被用于定義和界定一組在妊娠后罹患2型糖尿病風(fēng)險增加的婦女。專(zhuān)家們逐漸認識到,作為一個(gè)特殊的群體,這些婦女同時(shí)具有妊娠相關(guān)并發(fā)癥高危因素:Pedersen假說(shuō)。

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Pedersen假說(shuō)要追溯到1952年。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),它認為孕婦高血糖導致了胎兒的高血壓,依次也導致了胎兒的相對高胰島素血癥。因為胰島素是一個(gè)很重要的合成代謝激素,這導致了胎兒提醒的增大并因此增加了胎兒并發(fā)癥的風(fēng)險。

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妊娠糖尿病對于孕婦和胎兒都有影響。對于孕婦而言,妊娠糖尿病在超重或者肥胖的孕婦中不但更加普遍,而且也導致孕婦的體重增加。該病可增加孕婦先兆子癇、剖宮產(chǎn)、未來(lái)妊娠糖尿病、以及之后生活中II型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險。對于孕婦的這些風(fēng)險在妊娠以及以后都是存在的。對于胎兒而言,在子宮內和出生時(shí)有相似的并發(fā)癥增加的風(fēng)險?;加腥焉锾悄虿〉奶黑呌诟?,因此發(fā)生產(chǎn)傷上的風(fēng)險較大。因為他們患有相對高胰島素血癥以及存在子宮內和初生嬰兒期高血糖水平,由于胰島素水平抵抗而導致低血糖的風(fēng)險增加。妊娠糖尿病婦女產(chǎn)下的嬰兒存在肺部發(fā)育延遲與低鈣血癥以及紅細胞增多癥的問(wèn)題。不幸的是,死胎在很大程度上更為常見(jiàn),一些兒童疾病也是如此。

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妊娠糖尿病的診斷標準在過(guò)去多年中已經(jīng)發(fā)生了變化。100克口服葡萄糖耐量試驗是廣泛用于確切診斷妊娠糖尿病的試驗。該篩查試驗已經(jīng)被ADA所推廣。擬定界值為:空腹》5.3mmol/L,1小時(shí)>10mmol/L,2小時(shí)>8.6mmol/L,3小時(shí)>7.8mmol/L。100克葡萄糖耐量試驗中,必須達到或超過(guò)這些值中的一個(gè)或多個(gè)方可被診斷為妊娠糖尿病。同時(shí)還存在其它推薦使用的試驗,且在世界某些地區應用,如ADA和世界衛生組織都推薦了75克葡萄糖耐量試驗,且各有相應的界值。

高血糖與不良妊娠結局研究(HAPO)是一項十分重要的研究,該研究已經(jīng)在20085月的新英格蘭醫學(xué)雜志發(fā)表。HAPO研究涵蓋了超過(guò)25000名妊娠婦女,9個(gè)國家,15個(gè)研究中心,所有婦女在2432周妊娠期接受了一項75克口服葡萄糖耐量試驗。HAPO研究者得出結論,隨著(zhù)孕婦血糖水平的升高,每個(gè)主要結局發(fā)生率隨之增加。除此之外,次要結局(包括子癇前期,肩難產(chǎn)或產(chǎn)傷,早產(chǎn),新生兒重癥監護,以及嬰兒高膽紅素血癥)也表現出與孕婦血糖水平明顯相關(guān)。低于目前妊娠糖尿病診斷界值的孕婦葡萄糖水平和出生體重、以及升高的臍血C肽水平之間也有十分緊密的連續性關(guān)聯(lián)。換言之,獨立的一個(gè)血糖值并不能完全的真是診斷任何一種醫學(xué)情況。HAPO研究者建議當前診斷標準和孕期治療高血糖的方法需要重新評估。

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國際糖尿病協(xié)會(huì )和妊娠研究團體于2009年再次舉行會(huì )議并就HAPO研究結果提出了建議。他們建議在第一次產(chǎn)前隨訪(fǎng)中,應該對所有女性或那些認定具有風(fēng)險因素的人初步測量空腹血糖值或HbA1c或隨機血糖。孕期早期檢查的目的在于診斷出那些可能早期已經(jīng)存在當時(shí)還沒(méi)有確認的糖尿病。如果首次產(chǎn)前訪(fǎng)視中發(fā)現顯性糖尿病,則孕婦應該接受治療和并進(jìn)行隨訪(fǎng)以了解任何妊娠加重既往糖尿病的情況。如果結果并非顯性糖尿病,且空腹血糖高于5.1mmol/L或低于7mmol/L,可作出妊娠糖尿病的診斷。如果空腹血糖低于5.1mmol/L,則需在妊娠2428周做進(jìn)一步的檢查。專(zhuān)家建議在2428周采用HAPO研究的平均血糖值,重新考慮妊娠糖尿病的診斷標準。根據校正后的回歸模型,在第90百分位數以上胎兒脂肪比例差異是估計平均血糖值差異1.75倍。換言之,之前我們使用的標準與分娩后孕婦發(fā)展為2型糖尿病的后續風(fēng)險有關(guān)?,F在建議采用的新的數值和胎兒異常風(fēng)險增加有關(guān),是一個(gè)完全不同的妊娠糖尿病診斷模型。

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因此國際糖尿病協(xié)會(huì )和妊娠研究組提出了新的建議:預約訪(fǎng)視以診斷顯性糖尿病,空腹血糖>7mmol/L,HbA1c>48mmol/moL(6.5%)或隨機血糖是11.1mmol/L以上。在2428周,對于之前沒(méi)有顯性糖尿病或妊娠糖尿病的所有婦女,應在空腹一晚后進(jìn)行2小時(shí)的75克口服葡萄糖耐受不良試驗。換言之,絕大多數孕婦,在該階段,如果空腹血糖>=7.1mmol/L即可以診斷為顯性糖尿病。如果過(guò)三個(gè)數值都正常,那么該婦女沒(méi)有患妊娠糖尿病。什么是診斷閾值?對于空腹血糖,閾值是5.1mmol/L。對于一小時(shí)血糖,閾值是10.0mmol/L,對于2小時(shí)血糖,閾值是8.5mmol/L。

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?新的診斷標準對于妊娠糖尿病發(fā)病率有何影響?目前,在大部分發(fā)展中國家,妊娠糖尿病發(fā)病率通常大約占妊娠婦女的6%8%。如果我們采用新的標準,則妊娠糖尿病發(fā)病率會(huì )明顯增加,盡管存在良好的理由,即新的標準能夠顯示出與不良胎兒和孕婦結局間的聯(lián)系。僅采用空腹血糖作為診斷標準,則妊娠糖尿病發(fā)病率是8.3%;如果我們加入1小時(shí)血糖作為診斷標準,則妊娠糖尿病發(fā)病率為14%。如果我們采用HAPO研究中的3種試驗中的一種(空腹、1小時(shí)或2小時(shí)),則妊娠糖尿病發(fā)病率為16%——約為目前數字的2倍。因為這些結果和建議都是基于強有力的科學(xué)依據,因此將對相當多的醫療機構產(chǎn)生重大影響。建議用于篩查妊娠糖尿病的方法較目前使用方法的明顯復雜,需要進(jìn)行更多的口服糖耐量試驗且需支付更多的醫療費用。許多醫療機構尚未對目前方法和潛在新方法的成本效益進(jìn)行評價(jià),每個(gè)醫療機構都需要了解該方法是否符合該國的成本效益。

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未來(lái)我們可能將HbA1c用于孕婦作為診斷試驗,如同其被用于非妊娠患者作為糖尿病的診斷標準。然而,目前尚無(wú)足夠的證據建議或支持這一點(diǎn)。因此孕婦口服葡萄糖耐受不良試驗仍然是臨床選擇的診斷性檢查。如何管理通過(guò)新標準診斷為妊娠糖尿病的婦女目前仍然存在某些不確定性。同時(shí)還無(wú)法確定妊娠后如何對患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。這些都是重要的研究課題,需要在未來(lái)的研究中進(jìn)一步的闡明。盡管如此,HAPO研究結果和之后提出的建議都很重要,且存在依據,同時(shí)將改變妊娠糖尿病診斷的臨床實(shí)踐。目前,這些建議正在全球范圍內接受檢驗,并很可能被不同的醫療機構以不同的方式和不同的頻率使用。

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(貝克曼庫爾特基金會(huì )贊助項目,版權歸原作者所有,本文用于內部學(xué)習